对于痛风患者来说,>150,不宜食用;50~150,急性期不宜。具体嘌呤含量见《常用食物的嘌呤含量.PDF》。东部战区总医院中西医结合科郭郡浩
高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标。建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值<6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄药物时,定期监测晨尿pH值,可应用简易尿pH仪自行监测。pH值<6.0时,建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液,使晨尿pH值维持在6.2~6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。低pH尿(尿pH<6)是尿酸性肾结石形成的重要原因。促尿酸排泄药物如苯溴马隆,可导致尿尿酸浓度明显升高,增加尿酸性肾结石形成的风险。尿pH值在24 h内变化较大,应以24 h尿pH值作为金标准,但临床留取24 h尿,患者依从性差。因此建议,晨尿pH值<6.0,尤其使用促尿酸排泄药物的患者应定期监测晨尿pH值。已有肾结石的患者,需保持任意时间尿pH值在6.1~7.0,因尿pH>7虽然增加尿尿酸溶解度,但却增加了钙盐结石的发生率,因此推荐高尿酸血症与痛风患者的最佳晨尿pH值为6.2~6.9。有研究显示,便携式pH仪与实验室台式pH检测仪具有较好的一致性,适合家用,但需注意电极的维护。碱化尿液是预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法。常用药物为碳酸氢钠和枸橼酸制剂。碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者。剂量0.5~1.0 g口服,3次/d。不良反应主要为胀气、胃肠道不适;长期应用需警惕血钠升高及高血压。血中碳酸氢根浓度>26 mmol/L,将增加心力衰竭的风险;血碳酸氢根浓度<22 mmol/L,则增加肾脏疾病的风险。因此,在使用碳酸氢钠碱化尿液过程中,血中碳酸氢根浓度应该维持在22~26 mmol/L。枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者。使用剂量主要根据尿pH值决定,一般用量9~10 g/d,疗程2~3个月。第一次使用前需检查肾功能和电解质,当与保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降压药、非甾体类抗炎药(NSAID)联用时,易引起高钾血症,应注意监测。禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。参考文献:中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志[J]. 2020,36(1):1-13.注意事项:①尿酸碱度≠尿酸;②参考药物说明书;③在医师指导下用药。以枸橼酸氢钾钠为例,说明居家测试尿pH值的方法和步骤:1、拆包装盒,取出药品和工具。见图1。2、工具袋内装有小药匙,试纸,比色卡,以及固定试纸用的小夹子。3、用小夹子夹取试纸一张,蘸取尿液,或用玻璃棒将尿液蘸滴在试纸上,稍后,试纸会变色。4、将变色的试纸,靠近比色卡,通过比较颜色,确定尿的pH值。见图2。图1 枸橼酸氢钾钠颗粒(友来特)药盒包装图2 枸橼酸氢钾钠颗粒(友来特)药盒内的比色卡
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1. 骨质疏松症鉴别诊断骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前,一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病,以免发生漏诊或误诊。需详细了解病史,评价可能导致骨质疏松症的各种病因、危险因素及药物,特别强调部分导致继发性骨质疏松症的疾病可能缺少特异的症状和体征,有赖于进一步辅助检查。需要鉴别的病因较多,主要包括:影响骨代谢的内分泌疾病(甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等),类风湿关节炎等免疫性疾病,影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病,神经肌肉疾病,多发性骨髓瘤等恶性疾病,多种先天和获得性骨代谢异常疾病,长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等。2. 基本检查项目对已诊断和临床怀疑骨质疏松症的患者至少应做以下几项基本检查,以助诊断和鉴别诊断。(1) 基本实验室检查:血常规,尿常规,肝、肾功能,血钙、磷和碱性磷酸酶水平,血清蛋白电泳,尿钙、钠、肌酐和骨转换标志物等。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围,当有骨折时血碱性磷酸酶水平可有轻度升高。如以上检查发现异常,需要进一步检查,或转至相关专科做进一步鉴别诊断。(2) 骨骼X线影像:虽可根据常规X线影像骨结构稀疏评估骨质疏松,但X线影像显示骨质疏松时其骨质已丢失达30%以上。胸腰椎侧位X线影像可作为骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方法。另外,X像影像所示的骨质密度受投照条件和阅片者主观等因素的影响,且不易量化评估,故X线影像不用于骨质疏松症的早期诊断。但根据临床症状和体征选择性进行相关部位的骨骼X线影像检查,可反映骨骼的病理变化,为骨质疏松症的诊断和鉴别诊断提供依据。3. 酌情检查项目为进一步鉴别诊断的需要,可酌情选择性进行以下检查,如血沉、C-反应蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25羟维生素D(25-hydroxy-vitamin D, 25OHD)、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、血尿轻链,甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。资料来源:中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》
转自医学界风湿免疫频道 来源:新乡医学影像诊断中心 骶髂关节的X分级 0 级:正常 I 级:可疑异常 Ⅱ级:轻度异常,关节局限性侵蚀、硬化,间隙无改变 Ⅲ级:明显异常,关节面骨质侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄或部分强直 Ⅳ级:严重异常,关节完全骨性强直 骶髂关节的CT分级 0 级:关节正常或关节面稍模糊 I 级:关节周围骨质疏松,软骨下骨轻度糜烂,关节面模糊、关节间隙正常 Ⅱ级:关节面模糊,软骨下骨质破坏、骨质疏松和硬化,关节间隙基本正常 Ⅲ级:软骨下骨质明显破坏,弥漫性硬化,关节面呈毛刷状,关节间隙狭窄或宽窄不均,部分强直 Ⅳ级:全部关节骨质破坏,硬化和骨质疏松、关节完全强直
强直性脊柱炎导致的腰骶痛、腰背痛,属于炎症性疼痛,具有夜间痛重,痛醒,翻身困难,晨僵明显等特点,活动后疼痛不加重或者有缓解,好发于年轻人。 该病早期反复发作,容易被当作腰肌劳损、腰背肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、髋关节滑膜炎等。 强直性脊柱炎的确诊有一定的标准,骶髂关节的骨质破坏达到双侧2级或者单侧3级,且排除银屑病和肠病。如果暂时没有达到强直性脊柱炎的诊断标准,医师可能诊断为:脊柱关节炎,未分化脊柱关节病等。 由于强直性脊柱炎的致残率较高,需要尽早诊断,尽早治疗。 患者应当积极配合治疗,注意事项如下: 1、按时用药。主要的治疗药物有非甾体抗炎药,生物制剂等。用药后,大多患者会感觉疼痛明显缓解。但是,由于炎症还存在,所以不建议停药。待炎症明显缓解后,可以考虑减量用药。这叫按时用药。部分患者担心药物的不良反应,痛时用药,不痛就不用药,这叫按需给药。医师推荐的是按时用药。 2、避免受凉。受凉后关节疼痛明显加重,平时应尽量避免受凉。容易受凉的情况,例如:凉水做家务,夏天吹电风扇、温差较大的空调环境,忽冷忽热,贪凉饮冷,冬天没有保暖等。 3、不宜过劳。无论劳动,还是运动,适度最好,不宜过度。 4、心情舒畅。保持心情舒畅,气机协调畅达,有利于经络气血畅通。反之,如果生气、着急、发脾气,容易导致抵抗力下降,加重病情。 5、功能锻炼。一是活动关节,尤其是保持好脊柱关节的活动功能,做操、扩胸、深呼吸、吹气球等,有助于活动脊柱关节。二是锻炼肌力,包括腰背肌和四肢肌力。平卧位锻炼,俯卧撑、燕飞,温泉游泳等。 本文系郭郡浩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
痛风患者来诊时,检查的项目,一般包括: 1. 血常规,尿常规,肝肾功能(含血尿酸),血脂,血糖。 2. 血沉,C反应蛋白。 3. ASO, RF, HLA-B27, ANA, CCP, AKA, 这些指标用于排除类风湿关节炎等其他常见病因,根据患者的具体情况选择检查项目,经常有痛风患者检查出其他病因,而不仅仅是单纯的痛风。也就是说,引起关节痛的病因较多,可以是一种,也可以是两种以上。 4. 双能CT,用于检查尿酸盐结晶。单纯根据血尿酸正常就排除痛风很容易漏诊,一方面,有些痛风患者,血尿酸并不高,另一方面,确诊为痛风的患者,其血尿酸也不是固定不变的,一旦血尿酸降为正常值,就误认为痛风好了,或者是关节肿痛缓解了,也误认为痛风好了。 5. 超声,包括颈动脉,泌尿系,消化系等。 6. 根据病情建议的其他项目。 7. 定期复查的项目,肝肾功能(含血尿酸),血常规,尿常规,其他需要复查的项目。 建议在医师指导下,规范治疗,长期预防,定期复查,避免各类并发症。
由于类风湿关节炎(RA)是与机体免疫功能紊乱有关的疾病,动物实验结果提示饮食可能影响RA,因此RA患者应了解对病情有影响的食物。 一是使RA病人症状缓解的食物 不饱和的长链脂肪酸,如鱼油、夜樱草油等;某些微量元素,如硒可使RA患者的病情缓解,减轻关节疼痛和肿胀,减少晨僵时间。但是并不能根本改变病程。 二是能使RA病人症状加重的食物 有谷类(如小麦、谷物、燕麦、黑麦等)、牛奶、奶制品、茶、咖啡、红色肉类、甜食、柑桔属的水果,病人食用后可能会产生不良反应,使临床症状加重。 RA病程较长,又常常终年服药,往往脾胃受到一定影响,不能只注意食物营养价值的高低,而忽略患者自身的病情。如体质内热者,不宜服红参、鹿茸,对于热性的食物,如大蒜、葱、韭菜、辣椒等也不宜多吃;消化不良的患者不宜服阿胶、银耳等补品;胃酸过多或脘腹饱胀者,不宜多吃甜腻以及牛奶、豆制品等;如果舌苔粘腻,胃口不太好的患者不宜吃油腻及厚味之食物,如甲鱼、猪蹄、蹄膀,以及螃蟹、甲鱼等海鲜之品,应以清淡为宜。 为了加强营养,可以食用鱼、虾、鸡肉、蛋等食物。 类风湿关节炎是慢性、进行性、消耗性疾病,生活质量不高,给病人带来了极大的痛苦,导致情绪低落、食欲下降、睡眠障碍。因此,平时应注意加强营养,促进食欲,要多吃富含优质蛋白质、维生素和矿物质的食物,还应调整情绪,树立战胜疾病的信心。
来源:《中国医学前沿杂志(电子版)》2014 年第6 卷第10 期作者:张卓莉(北京大学第一医院风湿免疫科,北京 100034)痛风是一种最常见的炎症性关节病,在西方国家男性的患病率约为1%~2%。随着我国人民生活水平的不断提高,痛风的患病率也呈逐年上升趋势,目前已经接近西方发达国家水平。痛风是由于血尿酸水平持续升高,导致单钠尿酸盐在关节和其他组织中沉积所致。高尿酸血症和痛风与糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾脏病等密切相关,是上述疾病发生发展的独立危险因素,也直接导致了患者长期生活质量的下降和寿命的缩短。痛风已成为威胁人类健康的重要问题。2002~2008 年荷兰全科医师学会[1]、欧洲风湿病学会[2,3]、英国风湿病学会[4] 以及日本痛风和核酸代谢学会[5] 均陆续颁布了痛风治疗指南,为合理规范化诊治痛风提供了重要依据。治疗药物和新型影像学技术(高频超声和双能CT)的应用进一步推动了痛风诊治的发展,2012年美国风湿病学会在循证医学证据基础上,结合专家根据患者具体临床情况给出的意见,针对痛风治疗提出了新的指南,包括非药物性干预和药物治疗[6,7]。2013年多个国家又联合提出了痛风诊断和治疗推荐[8]。为了更好地指导我国临床医师在实践中结合患者具体情况制订合理的治疗方案,本文对痛风最新国际指南和推荐的内容进行归纳总结。1 痛风的治疗目标痛风的治疗目标已经非常明确,最新的几项推荐或指南一致强调血尿酸水平降至360μmol/L(6mg/dl)以下是治疗的最低目标,对于已有痛风石的痛风患者,为了更好地长期改善患者的临床症状和体征,应将血尿酸水平降至300μmol/L(5mg/dl)以下。因此在治疗过程中需要严密监测患者血尿酸水平,另外也需要关注关节炎发作的频率和痛风石的大小。对于痛风患者,关节炎不再发作、痛风石逐渐被吸收也是治疗的重要目标。2 痛风的诊断在关节积液或痛风石中发现单钠尿酸盐晶体仍然是诊断痛风的最有利依据。临床发现典型痛风石或对秋水仙碱治疗反应好,支持痛风诊断,除此以外的多数情况下,临床、实验室以及传统X 线检查对于诊断的帮助不大。对于11 项研究的荟萃分析显示:新型影像学技术(超声、双能CT)对于痛风诊断有帮助[9]。3 痛风的治疗非药物干预和药物治疗在痛风患者的管理中是相辅相承的两个重要方面。非药物干预是痛风治疗的基础和前提。应重视对痛风患者的健康教育,控制体重、规律锻炼、戒烟、严格限酒(尤其是啤酒),养成合理的饮食和生活习惯是基础;建议避免摄入富含高嘌呤的动物内脏、高果糖含量的甜食饮料和汽水;限制牛肉、羊肉、猪肉、高嘌呤含量的海鲜(沙丁鱼和贝壳类)、自然很甜的果汁;鼓励患者食用低脂乳制品和蔬菜。另外,需要核查有无引起继发性高尿酸血症的共存疾病(如肾功能不全、心血管疾病等),只要不是必须,尽量避免使用可能导致尿酸水平升高的药物;同时需要评估痛风的严重程度(如是否有痛风石,急性或慢性临床表现的发作频率和程度等)。药物治疗是痛风治疗的核心。3.1 任何明确诊断为痛风性关节炎同时具有以下临床情况的患者均需起始降尿酸治疗 ①临床或影像学检查发现有痛风石的患者;②急性痛风关节炎频繁发作(每年至少发作2 次)的患者;③合并慢性肾脏病2 期或肾功能更差的患者;④既往有尿路结石的患者。采用任何降尿酸药物均需从小剂量开始,逐步增加剂量直至达到治疗目标。3.2 降尿酸药物的选择 推荐选择别嘌呤醇或非布索坦(非布司他)这两种黄嘌呤氧化酶抑制剂作为降尿酸治疗的一线药物。任何痛风患者接受别嘌呤醇治疗时,起始剂量均不应>100 mg/d,对于合并慢性肾脏病4 期或肾功能更差的患者起始剂量则不应>50 mg/d,此后每2~5 周可以增加1 次剂量,直至血尿酸水平达到预期目标。即使在有肾功能损害的患者中使用别嘌呤醇,每日剂量可以增加至300mg 以上,但需要严密监测可能出现的不良反应,如皮疹、瘙痒、肝功能异常等。由于部分汉族人群对别嘌呤醇过敏,因此在起始别嘌呤醇治疗前可以考虑行HLA-B*5801 检测。对于轻中度肾功能受损的痛风患者使用非布索坦不需要调整药物剂量。降尿酸治疗也可以选择促尿酸排泄药物,丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳药物选择,但对于肌酐清除率<50ml/min 的患者不宜使用。另外,有尿路结石病史的患者也不宜使用。建议最好在治疗前监测尿尿酸水平,尿尿酸水平升高提示尿酸合成增加的患者不宜使用促尿酸排泄药物治疗。另外,在选择促尿酸排泄药物治疗时应碱化尿液,监测尿pH和尿尿酸水平。对于血尿酸水平顽固升高的患者可以考虑黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌醇或非布索坦)和促尿酸排泄药物(如丙磺舒)联合治疗。病情严重的痛风患者对上述治疗反应均不好或有禁忌时,可以考虑尿酸酶治疗,然而尿酸酶目前在我国还没有上市。3.3 急性痛风发作期的药物治疗 急性痛风发作时需药物治疗,推荐在关节炎发作24 小时内即开始治疗,发作前持续服用的降尿酸药物应继续服用。非甾体抗炎药(或环氧化酶-2 抑制剂)、全身用糖皮质激素和秋水仙碱为痛风关节炎急性发作期的一线推荐用药。对于多关节严重受累的患者,可以考虑上述药物足量联合治疗,包括秋水仙碱和非甾体抗炎药、口服糖皮质激素和秋水仙碱、关节腔局部使用糖皮质激素和其他药物,但不建议非甾体抗炎药和口服糖皮质激素联合使用,因为联合使用很可能增加患者胃肠道不良反应的发生风险。在急性炎症发作的关节部位可以配合冰块外敷。在起始降尿酸治疗时,需要向患者解释存在痛风关节炎急性发作的风险,为了预防关节炎发作,在降尿酸治疗的同时可以使用非甾体抗炎药或秋水仙碱(推荐每日剂量<1.2mg),当患者对这两类药物存在禁忌证或不能耐受时,可以考虑使用小剂量醋酸泼尼松或醋酸泼尼松龙(≤10mg/d)作为替代。预防用药的时间需要根据患者的具体情况决定,推荐至少6个月。2012 年美国风湿病学会以及2013 年多国联合提出的痛风诊治推荐再次推动了全球在痛风患者管理方面的进步,尽管两套推荐在产生方法上不尽相同,但在具体推荐内容方面有很多相同或相似之处,主要体现的是风湿科专家在该领域所达成的共识。2013 年由中华医学会内分泌学分会牵头、国内著名的内分泌专家组成的小组提出了关于高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[10]。其中特别指出:对于高尿酸血症起始药物干预的界点是血尿酸水平>420μmol/L(男性)以及>360μmol/L(女性),建议高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病的患者,应同时给予生活指导及降尿酸治疗,使血尿酸水平长期控制在360μmol/L 以下,对于有痛风关节炎的患者,建议控制血尿酸水平在300μmol/L以下。由于内分泌科医师日常更多见到单纯高尿酸血症患者,而痛风关节炎患者少见,因此该共识更多内容集中于高尿酸血症的干预,而有关痛风患者管理方面的内容比较有限。当然单纯高尿酸血症患者最佳干预治疗的时机和程度还需要更多循证医学证据的支持。痛风已逐渐成为危害我国人民健康的重要临床问题,而高尿酸血症又是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。有报道显示我国经济发达城市和沿海地区高尿酸血症的患病率高达23.5%,而这些患者可能出现在风湿免疫科、内分泌科、心血管科、肾内科、老年科等,因此普及宣教、提高意识、多学科协助、合理规范化治疗才能更好地保障我国人民的健康。参考文献[1] Romeijnders AC, Gorter KJ. [Summary of the Dutch College of General Practitioners' "Gout" Standard][J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2002, 146(7):309-313.[2] Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part Ⅰ : diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[J]. Ann Rheum Dis, 2006, 65(10):1301-1311.[3] Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part Ⅱ : management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[J]. Ann Rheum Dis 2006, 65(10):1312-1324.[4] Jordan KM, Cameron JS, Snaith M, et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of gout[J]. Rhe umatology (Oxford), 2007, 46(8):1372-1374.[5] Yamanaka H. Revised version of guideline for the management of hyperuricemia and gout[J]. 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尽管取消了挂号费,改为收取诊疗费,但是,需要在挂号处或者自助机上交过诊疗费之后才能就诊,否则诊疗系统看不到患者的名字,也就无法进行诊疗、开药等,因此,仍以“挂号”来说事。 有患者反映,挂号太难了,预约了1个月才约到时间。问患者在哪里预约的号,回答在某某网站。 其实,很多网站的信息是不完整的,预约系统也是不能及时更新的,因此,在这里,特别提醒患者,如果来诊,可以在“好大夫网站”预约,也可以直接来挂号就诊,如果担心停诊的问题,看看“好大夫网站”,一般提前发布停诊时间。“南京总医院”公众号已经开通,将来也可以在公众号预约挂号。 目前,比较可靠的还是“好大夫网站”,理由有三:其一,本人及时维护网站,门诊时间比较可靠,更新比较及时;其二,如果停诊会在网站发布停诊信息。其三,如果本人没有及时看到患者的留言,好大夫网站的服务人员还会发送提醒信息。 如果患者病情较重,需要住院进一步诊治,应当先联系好床位,否则,等床的日子也是很难过的。预约床位可以联系病区医生办公室:025-80861550。如果想联系其它科室,请通过总机转接,南京总医院总机号码:025-80860114